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柳政办发〔2016〕38号      柳河县人民政府办公室关于印发柳河县2017年新型农村合作医疗工作实施方案的通知  

各乡镇人民政府,县政府有关部门:

  现将《柳河县2017年新型农村合作医疗工作实施方案》印发给你们,请认真遵照执行。

柳河县人民政府办公室

2016年12月27日

柳河县2017年新型农村合作医疗
工作实施方案
  为巩固完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,提高参合患者保障水平,根据吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅、吉林省民政厅《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》(吉卫联发〔2016〕95号)文件精神,结合我县实际,特制定本方案。
  一、资金筹集
  (一)筹资标准。
  2017年新农合个人缴费标准180元。农村特困人员(含农村孤儿)、农村低保对象和建档立卡贫困人口由县民政部门给予补贴,其中农村特困人员(含农村孤儿)每人补贴180元,农村低保对象和建档立卡贫困人口每人补贴100元,在缴费期内,由民政部门将上述贫困人口数据审核确定后,将资金存入基金专户。
  (二)参合条件。
  柳河县农村居民在户籍所在村屯以家庭为单位整户参合(以户口簿人数为准,城镇职工和已参加2017年度城乡居民基本医保除外);中小学生随父母参加户籍所在地的新农合;2017年度内出生,符合计划生育政策的新生儿随母亲享受当年新农合待遇,无需缴费。长期居住在我县的外省居民,没有参加其他医保的,可在居住地参合;本省外县人员(与我县参合农民有法定婚姻关系除外)不准参合;城镇职工不准参合;参合人员不得重复参保,不得重复享受待遇。不整户、不在户籍地参合的,参合无效。启动后,参合资金不予退还,留存财政基金专户。
  (三)筹资程序。
  1.宣传发动:按照县政府统一部署,县电视台通过滚动字幕、专题报道等多种形式集中宣传。各乡(镇)政府为新农合筹资工作责任主体,广泛宣传发动,以村屯为单位按户发放新农合政策告知书,并在政策告知书签收单上签字,确保政策告知书发放率、签收率达到100%。
  2.审核登记:村屯筹资负责人认真核对查验参合人员户口簿、身份证信息与续合信息表信息是否一致。连续参合人员填写新农合续合信息表,新增人员填写新增参合人员信息登记表。县扶贫办和民政局缴费前将扶贫和民政资助人员详实名单分别提供给县财政局、各乡(镇)政府和县合管办,并由筹资负责人将这部分人员在参合信息中注明。
  3.收缴资金:在户籍所在村屯缴费,不得异地收缴。按照筹资标准收费,缴费时先开临时收据(一式两联:第一联由村屯筹资负责人留存,缴费结束后统一到本乡镇政府更换正式财政机打收据;第二联交缴款人,作为更换正式财政机打收据凭证),任何单位和个人不得借机收取其他费用。各村屯筹资负责人每天必须将收缴资金上交乡(镇)财政所,及时存入县新农合基金财政专户。开户地点:吉林柳河农村商业银行股份有限公司(营业部),行号:314245300017,开户名称:柳河县农村合作医疗基金财政专户,开户帐号:0750402010000020116236。机打新农合缴费票据一式四联,以村屯为单位填写专用财务封皮后分别装订。一联、三联乡(镇)政府(财政所)留存、记账,二联交参合人员妥善保存,四联卫生院进行参合信息核查后交县合管办留存备查。
  4.核实汇总:筹资结束后,各乡(镇)政府确认参合信息准确完整,登记人数与入户资金一致,填报本乡(镇)2017年新农合参合情况汇总表,主要领导把关签字后,报县合管办存档。
  5.信息录入:定点医疗机构认真核对乡镇报送的参合资料和信息无误后,接收并及时将全部参合信息准确录入省新农合信息平台,在2017年1月15日前完成信息整理、确认、修订工作,保证参合患者及时报销,参合资料报县合管办留存备查。
  6.缴费时间:2016年12月27日—2017年1月5日,集中缴费结束后,外出打工、求学等返乡人员缴费时间可延至2017年1月20日。
  (四)责任分工。
  1.各乡(镇)政府负责筹资工作,必须确保辖区内农民应保尽保,完成农业人口95%以上的参合率。杜绝因政策告知不到位、参合把关不严、参合信息采集不准确而导致重复参合参保或影响参合患者就诊报销事件发生。
  2.县民政部门负责提供农村特困人员(含农村孤儿)、农村低保对象和建档立卡贫困人口详实情况,逐级落实民政补助政策,确保补助资金落实到人头。做好民政医疗救助工作。
  3.县财政部门负责收缴资金和财政缴费票据的管理,做好参合资金收缴各环节的管控工作,保证收缴资金及时足额入户。任何单位和个人不得滞留、挤占、挪用,确保参合资金安全。
  4.县电视台负责新农合政策、筹资缴费工作的宣传报道,营造浓厚的参合氛围。
  5.县卫生和计生部门负责指导协调全县新农合筹资工作,在2017年1月1日完成省信息平台基础数据初始化工作。缴费结束后,参合信息一经确认,一律不得擅自更改或删除。
  二、补偿方案
  根据吉林省新农合2017年统筹补偿方案,结合我县近年新农合运行实际情况,特制定本方案。
  2017年补偿封顶线20万元。42种重大疾病报销提高5至10个百分点,县乡级使用中医药部分报销提高5个百分点,精准扶贫建档立卡的贫困患者报销提高5个百分点。
  (一)门诊补偿。
  1.普通门诊补偿:仅限于参合所在乡(镇)、村两级定点医疗机构。普通门诊累计补偿封顶线为350元(含一般诊疗费),一般诊疗费补偿参照服务人口、门诊总量实行总额预付,超支不补。纳入定点的村卫生室必须实行乡、村一体化管理、实施国家基本药物制度、药品零差价销售和统一信息化联网。门诊统筹封顶线内资金乡、村可共用(补偿标准见表一)。
表一:普通门诊补偿标准
柳河县人民政府办公室关于印发柳河县2017年新型农村合作医疗工作实施方案的通知
时 间: 2016-12-27 10:46 丨 字 体: 【
 
 
 
 
 
 
 
定点医疗机构
报销比例
封顶线
一般诊疗费用
备注
村卫生室
50%
50(元)
5元
(补4元、自付1元)
日次补偿封顶为15元
乡(镇)卫生院
60%
300(元)
10元
(补8元、自付2元)
 
  2.常见慢性病门诊补偿:仅限于县内乡(镇)卫生院和柳河医院、县中医医院。本年度纳入新农合常见慢性病门诊补偿病种为32种(见表二)。按照可补偿费用的60%比例报销,封顶线每人每年6500元。常见慢性病分类管理,分别在县级综合医院(柳河医院、中医医院)和参合所在乡(镇)卫生院就诊、报销,具体按照《柳河县2017年慢性病管理实施方案》执行。
表二:常见慢性病病种
序号
疾病名称(ICD10)
序号
疾病名称(ICD10)
1
慢性支气管炎
2
肺纤维化
3
慢性阻塞性肺病
4
哮喘
5
慢性肺原性心脏病
6
高血压(Ⅱ、Ⅲ期)
7
慢性缺血性心脏病
8
风湿性心脏病
9
心力衰竭(心功能Ⅱ、Ⅲ级)
10
心内膜炎
11
慢性心包炎
12
心律失常(限房颤)
13
慢性胃炎
14
胃溃疡
15
慢性肠炎
16
溃疡性结肠炎
17
18
慢性胰腺炎
19
脑动脉供血不足
20
慢性腹泻
21
慢性鼻(咽)炎
22
慢性鼻窦炎
23
糖尿病(饮食控制无效的)
24
痛风
25
脑出血(恢复期)
26
脑梗塞(恢复期)
27
高脂血症
28
子宫内膜异位症
29
中耳炎
30
慢性肾炎
31
脊柱退行性疾病
32
恶性肿瘤镇痛治疗
  3.特殊疾病门诊补偿:仅限于省内省、市、县级定点医疗机构。本年度纳入新农合特殊疾病门诊补偿病种42种(见表三),分类管理。特殊疾病患者首次就诊必须经县合管办审批登记,在审批的定点医疗机构就诊,转往省、市级新农合定点医疗机构诊治,须办理转诊手续,按照同级定点医疗机构住院标准累加结算报销,未经转诊审批的不予报销。具体按照《柳河县2017年门诊特殊疾病管理实施方案》执行。
表三:特殊疾病病种
序号
疾病名称(ICD10)
序号
疾病名称(ICD10)
1
恶性肿瘤放化疗
2
白血病
3
骨髓增生异常综合征
4
血友病
5
原发性血小板减少性紫癜
6
脑瘫
7
器官移植抗排异治疗
8
血管支架植入术后
9
心脏换瓣膜术后
10
造血干细胞移植术后
11
胃息肉内镜治疗
12
痔疮门诊手术治疗
13
肾、输尿管结石(体外冲击波碎石)
14
甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗)
15
乳腺癌(内分泌治疗)
16
前列腺癌(内分泌治疗)
17
病毒性肝炎
18
肝豆状核变性
19
肝硬化
20
结核病(免费项目除外)
21
外阴白斑
22
肾功能不全透析治疗①
23
肾病综合征
24
血吸虫病
25
克山病
26
囊虫病
27
大骨节病
28
再生障碍性贫血
29
布鲁氏菌病
30
手足口病
31
帕金森氏病
32
癫痫
33
风湿(类风湿)性关节炎
34
重性精神病
35
强直性脊柱炎
36
银屑病
37
结肠(直肠)息肉内镜治疗
38
重症肌无力
39
白癜风
40
系统性红斑狼疮
41
艾滋病
42
儿童苯丙酮尿症②
  注①:肾功能不全透析治疗—慢性肾功能不全(终末肾病)门诊血液透析采取按次定额付费办法,省(市)级定点医疗机构门诊血液透析,每次限价400元,新农合定额补助300元;县级新农合定点医疗机构门诊血液透析每次限价360元,新农合定额补助300元。门诊血液透析包括:碳酸液或醋酸液透析、导管、穿刺针、滤器、透析液、血透监测、肝素钠和生理盐水等(各定点医疗机构可增加项目内涵但不得减少项目)。终末肾病门诊血液透析治疗每周不超过3次,超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析的透析液每袋最高限价40元,按照相应级别定点医疗机构的住院补偿比例,年度累加报销。
  注②:儿童苯丙酮尿症—将0~14周岁苯丙酮尿症(PKU)(包括四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症)患儿纳入特殊疾病门诊统筹补偿范围。治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品(不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等)、专用药品(盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺)以及血苯丙氨酸检测等费用纳入新农合报销范围。按照相应级别定点医疗机构的住院比例报销,年度个人累计补偿总额不超过2万元。
  (二)住院补偿。
  2017年新农合政策范围内住院报销比例不低于75%,县、乡(镇)级定点医疗机构住院使用中医药部分医药费用,提高5个百分点报销。建档立卡贫困人员和其他特困人员、低保对象按照相应补偿政策执行。实行单病种定额付费的病种,按核定补助额度予以补偿(住院补偿标准见表四)。42种重大疾病(见表五)提高保障水平,其中,儿童“两病”、妇女“两癌”在省、市级定点医疗机构就诊低比例起付段以上部分按70%比例报销。
 
表四:住院补偿标准
定点医疗机构
医药费用分段
普通疾病报销比例
重大疾病报销比例
乡(镇)卫生院
0—500元
30%
40%
500元以上
85%
90%
县级定点医疗机构
0—600元
20%
30%
600元以上
75%
80%
市级定点医疗机构
0—1000元
0
20%
1000元以上
60%
65%
省级定点医疗机构
(省外公立医院)
0—1500元
0
20%
1500元以上
55%
65%
表五:重大疾病病种
序号
重大疾病病种
序号
重大疾病病种
1
儿童白血病
2
儿童先天性心脏病
3
终末期肾病
4
乳腺癌
5
宫颈癌
6
重性精神病
7
艾滋病机会性感染
8
耐多药肺结核
9
肺癌
10
食道癌
11
胃癌
12
结肠癌
13
直肠癌
14
慢性粒细胞白血病
15
急性心肌梗塞
16
脑梗死(限经血管介入治疗)
17
血友病
18
I型糖尿病
19
甲亢
20
唇腭裂
21
肝癌
22
甲状腺癌
23
卵巢癌
24
淋巴癌
25
膀胱癌
26
喉癌
27
鼻(咽)癌
28
胰腺癌
29
肾癌
30
白血病
31
心脏病(限手术治疗)
32
脑出血(限手术治疗)
33
腰椎间盘脱出(限手术治疗)
34
关节置换(限髋、膝关节)
35
子宫内膜癌
36
颅内肿瘤(限手术治疗)
37
动脉瘤(限手术治疗)
38
急性胰腺炎
39
下肢深静脉栓塞(限手术治疗)
40
重型病毒性肝炎
41
儿童苯丙酮尿症
42
儿童尿道下裂
  注:手术治疗含介入治疗。儿童“两病”指0~14周岁农村儿童白血病、先天性心脏病;妇女“两癌”指乳腺癌、宫颈癌。
  (三)新农合大病保险补偿管理。
  继续实行以省为单位新农合大病保险的统一政策,统一组织实施。2017年委托人寿保险公司办理,具体补偿标准按照《吉林省人民政府办公厅关于进一步完善城乡居民大病保险制度的实施意见》执行。确保大病患者看病就医负担有效减轻,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出。        
  (四)转诊管理。
  1.鼓励县内居住患者首先选择县及县以下新农合定点医疗机构就医,因病情需要转上级定点医疗机构治疗的,需在入院前由患者本人或亲属持县域内就诊医院转诊意见、身份证、户口簿到县合管办办理转诊手续。县合管办对患者的参合身份进行认真审核,即时办理,并向患者告知相关报销政策。为方便参合患者,42种重大疾病患者到省、市级定点医疗机构就诊不需转诊。
  2.逐步实行差异性补偿政策。利用新农合不同级别定点医疗机构报销比例的差距,发挥新农合补偿政策的杠杆和利益导向作用,构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。县域内定点医疗机构有能力诊治的疾病,如无并发症及危、急、重症情况,原则上不予转诊。患者及家属要求转出治疗的,应告知患者差异性报销政策,并办理相应的转诊手续。转出后,按转入定点医疗机构的报销比例降低20个百分点予以报销;未经转诊直接到省内省、市级定点医疗机构就诊的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。在非省、市定点医疗机构就诊的不予报销。
  3.长期在省内非参合地居住的参合患者,首诊必须选择在居住地的县及县以下新农合定点医疗机构就诊。首诊医院无法诊治的疾病,需经首诊医院转诊,方可到当地上级新农合定点医疗机构就诊,并在入院后3个工作日内报告县合管办。县合管办需及时对其住院情况进行确认、核实、备案,按照相应比例报销。未经转诊或报告的,低比例起付段以上费用按20%报销。
  4.参合农民外出在省内发生急、危、重症的患者,可就近就医,但要在入院3个工作日内到县合管办办理转诊手续或登记备案,逾期不办理转诊手续或未登记备案以及不符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》(国卫办医发〔2013〕32号)文件的,低比例起付段以上费用按20%报销。
  5.逐步探索建立省内相邻地区“定点医疗机构互认”制度。在省内县域外同级新农合定点医疗机构就诊的,本地区的按照市级比例报销,本地区外的按省级比例报销。在通化市内就诊的患者必须在市级定点医疗机构就诊,在长春市内就诊的患者必须在省级定点医疗机构就诊。
  6.省内居住的参合患者转往省外医疗机构就诊时,须由省级具有“三级甲等”资质的新农合定点医疗机构提出转诊意见,报县合管办批准。转诊后所发生的医药费用按有关规定予以报销。
  7.长期在省外居住(以居住证为准)的参合患者,必须到当地公立医疗机构就诊(急危重症病人可就近就医),原则上首诊必须选择在居住地的县(市、区)及县(市、区)以下新农合定点医疗机构就诊。首诊医院无法诊治的疾病,需经首诊医院转诊,方可到当地上级新农合定点医疗机构(或回本省)就诊,并要在入院后5个工作日内向县合管办报告,由县合管办对其住院情况进行确认、核实、备案,并于出院一个月之内将相关材料递交县合管办,按照相应比例报销。逾期未提交相关材料、未经转诊或没有及时报告的,不予报销。
  8.港、澳、台及境外医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予报销。
  (五)意外伤害补偿管理。
新农合意外伤害认定及报销补偿工作,按照全省统一安排,委托商业保险公司经办,此项工作将另行通知。
  (六)住院补偿的其他事项。
  1.参合患者省内就诊必须及时出示身份证、户口簿等证件,入院后3个工作日内,提供有效参合身份证明并登记备案;省外就诊患者需在5个工作日内提供有效参合身份证明。否则视为非参合农民自费就诊,所发生的医药费用一律不予报销。
  2.除无需转诊情况外,省内必须实行网上转诊,电子转诊单在入院前或入院后3个工作日内有效。
  3.根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)的规定,将以治疗性康复为目的的运动疗法等医疗康复项目纳入新农合保障范围(见吉卫联发〔2016〕78号和吉卫基层发〔2016〕14号),属于限定支付范围内的医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过230元,超出费用由医疗机构承担。对超过规定支付时限的患者,由省内具有康复医学诊疗资质的新农合定点医疗机构评估并认为确有必要,经县合管办审核同意后,可适当延长支付时限。
  4.各级定点医疗机构跨年住院的参合患者无需进行入出院结转,住院费用按照出院时间结算。对于2016年或2017年未连续参合的患者,按照患者实际住院时间分割住院费用,按照相应比例报销。
  5.2016年度住院费用报销结算工作截止到2017年2月28日。逾期不办理者,视为自动放弃,不予补报。
  三、医疗服务管理
  认真贯彻落实《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》及相关管理制度,规范和强化对定点医疗机构的协议管理,进一步落实定点医疗机构风险抵押金制度和新农合协议医师制度,强化对定点医疗机构的日常监管,控制医药费用不合理增长。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标,定期对定点医疗机构进行考核评价,考核结果与资金拨付挂钩。加大对定点医疗机构违规违纪处罚力度,探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。各级定点医疗机构要加大经费投入,加快推进新农合信息平台建设,全面提升新农合信息化管理水平。
  四、基金安全监管
  认真贯彻落实《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发〔2011〕52号)等新农合基金管理制度,有针对性地完善新农合基金管理制度和措施。加强新农合经办机构内部监督,严格执行审核支付流程和标准,规范岗位设置和职责分工,建立健全内控制度和违规责任追究制度。进一步规范管理,加大补偿结果公开力度,大力推进即时结算,方便群众报销。要不断完善新农合基金风险预警机制,确保基金既不过度结余,也不出现超支。广泛宣传《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》,依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。会同相关部门加强对新农合基金使用和管理的监督检查,对定点医疗机构和参合患者采用乱开医疗专用收据、制作假病历等造假欺诈手段骗取新农合基金行为的,一经发现,追回被骗取的全部资金,追究单位主要负责人和相关人员的责任,取消其新农合定点医疗机构资格。参合家庭成员视为自动放弃参合资格,年度内不再享受新农合补偿政策。数额较大、情节严重的,移交公安司法机关。
  此方案自2017年1月1日起开始施行,其他没有规定的事项,按照原政策执行。
 
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